Welkom bij Loosduinse Apotheek

Loosduinse hoofdstraat  185
2552AB Den Haag

Tel:   070-3978676
E-Mail:  info@loosduinseapotheek.nl

Uw gezondheid, ons doel

Uw gezondheid, welbevinden en veiligheid waarborgen, daar staan wij voor. U kunt bij ons terecht voor al uw medicijnen en zelfzorgproducten. En voor een persoonlijk advies en professionele voorlichting. Bent u niet in staat om zelf naar ons toe te komen? Dan bezorgen wij de medicijnen aan huis.

Kwaliteit voorop     

Kwaliteit en veiligheid staan hoog in ons vaandel. Wij houden met een speciaal 'bewakingssysteem' uw medicijngebruik en mogelijke bijwerkingen in de gaten. Onze dienstverlening is bekroond met het HKZ-kwaliteitskeurmerk.

 

Inschrijven Loosduinse Apotheek of de medicijnkluis Loosduinen en wijzigingen doorgeven

Voor het inschrijven van de medicijnkluis Loosduinse Apotheek, graag dit weergeven onder de opmerkingen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord